| Titre : |
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| Prénom
(obligatoire) : |
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| Nom
(obligatoire) : |
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| Rue/appartement
(obligatoire) : |
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| Ville
(obligatoire) : |
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| Code postal
(obligatoire) : |
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Pays
(obligatoire) :
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Adresse électronique
(obligatoire) :
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Numéro de téléphone
:
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Pourquoi êtes-vous intéressé
par les produits et services MED-EL ?
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Si vous avez répondu "Autre",
veuillez expliquer :
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Avez-vous consulté une clinique
spécialisée en audiologie ?
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Si oui, à quel endroit ?
Nom de la clinique, ville, pays
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| Nom du médecin ? |
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Si vous avez une déficience
auditive, ou le candidat éventuel pour lequel vous
vous renseignez, quel est le degré de handicap
?
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Quand avez-vous (ou le candidat
éventuel) perdu votre capacité auditive
?
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| Quelle est la cause de votre
surdité ? |
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| Quel est votre âge ou quel
est l'âge du candidat éventuel ? |
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La personne utilise t-elle une prothèse
auditive en ce moment ?
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| Le candidat éventuel fait-il
partie d'un organisme pour malentendants ? Si oui, lequel
? |
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Si des informations sur le système d'implant cochléaire
COMBI 40+ ne figurent pas sur notre site Web, souhaitez-vous
les obtenir ?
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Veuillez spécifier les informations
que vous souhaiteriez recevoir de MED-EL :
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Veuillez noter toute autre question
ou préoccupation :
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| Souhaitez-vous être contacté
par un représentant ? |
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| Souhaitez-vous que votre nom apparaisse
sur la liste de publipostage de MED-EL ? |
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| Les
renseignements personnels que je viens de divulguer seront
stockés et traités par un processus électronique
au siège international de MED-EL ou peuvent être
transférés à l'une de nos succursales
dans le monde entier. Mes données seront utilisées
exclusivement aux fins de MED-EL. Elles ne seront pas utilisées
à toute autre fin et, plus particulièrement,
ne seront pas mises à la disposition des autres entreprises
à des fins commerciales. Je sais que je peux retirer
mon accord à tout moment. |
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